המפקח על הביטוח הכריז על רפורמה מקיפה בביטוחי הבריאות

Lior Mor

בשנת 2016 נפל דבר בתחום ביטוחי הבריאות בישראל כששר האוצר דאז, מר משה כחלון, חתם על תקנות המסדירות פוליסה אחידה לביטוח בריאות משלים עבור ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח. סוגי ביטוח אחרים, כגון ביטוח מחלות קשות, ביטוח תרופות מחוץ לסל, ביטוח השתלות ועוד, נותרו ללא שינוי. כמעט שש שנים חלפו מאז הרפורמה ההיא ושוב אנו ניצבים בפני שינויים מרחיקי לכת בתחום ביטוחי הבריאות המשלימים. הרפורמה הנוכחית תיכנס לתוקפה בתחילת דצמבר 2022 ובמסגרתה ייכללו בחבילת הביטוח הבסיסית גם טיפולים מיוחדים בחו"ל, השתלות, תרופות שאינן בסל התרופות וניתוחים בחו"ל. הממונה על רשות שוק ההון, הביטוח והחיסכון, ד"ר משה ברקת, נשמע אומר שעלויות הביטוח אינן צפויות לרדת אולם השימוש בביטוח יתרחב ולכן מדובר ברפורמה חשובה ומשתלמת עבור הציבור הרחב.

בבסיס הרפורמה – פוליסת ביטוח בריאות בסיסית אחידה

הרפורמה החדשה קובעת שהחל מה – 1/12/22 יחלו חברות הביטוח לשווק פוליסת ביטוח בריאות משלים בסיסית אחידה שתכלול כיסוי גם לטיפולים וניתוחים בחו"ל. בנוסף, תכלול הפוליסה האחידה גם השתלות ותרופות שמחוץ לסל התרופות. מכיוון שחברות הביטוח תהיינה מחויבות להציע פוליסה אחידה, התחרות ביניהן תהיה על המחיר בלבד (כל חברת ביטוח חופשית לדרוש פרמיה אחרת בתמורה לאותו ביטוח אחיד). חברות הביטוח יוכלו להציע כיסוי נוסף במסגרת פוליסות נפרדות מזו האחידה, כך למשל עבור שירותים אמבולטוריים, ניתוחים בארץ, טיפול סיעודי ועוד.

המטרה: להגביר את התחרות ולהביא להתפתחות שוק ביטוחי הבריאות

אם ברפורמה הקודמת הונהגה פוליסה אחידה רק בתחום הניתוחים בישראל הרי שברפורמה הנוכחית הפוליסה האחידה תהווה רובד ראשון מלא לביטוח הבריאות הפרטי. הפוליסה האחידה פירושה שחברות הביטוח יתחרו ביניהן על המחיר וכך נראה שאנו הצרכנים נהנה מכיסוי ביטוחי בסיסי במחיר משתלם. הרפורמה תאפשר לחברות הביטוח להציע כיסויים מגוונים נוספים בתחום הבריאות.

ברובד שמעל לכיסוי הבסיסי האחיד תהיינה לחברות הביטוח שלוש אפשרויות, פוליסה משלימה לשב"ן (שירותי בריאות נוספים של קופות החולים) עם השתתפות עצמית של 5,000 ₪ (חברת הביטוח תחזיר למבוטח את ההשתתפות העצמית אם הטיפול יינתן לבסוף במסגרת שב"ן). האפשרות השנייה גם היא משלימה לשב"ן אולם ללא השתתפות עצמית. האפשרות השלישית היא כיסוי "החל מהשקל הראשון", פוליסת ביטוח בריאות זו מיועדת למי שיוותרו על כיסוי במסגרת שב"ן כמו גם למי שרוצים לוותר על ההתנהלות מול המערכת הציבורית. מבוטחים כאלה יוכלו לפנות ישירות לקבלת טיפול במסגרת הרפואה הפרטית.

הרובד האמבולטורי של ביטוח הבריאות לאחר הרפורמה

מעל לרובד המשלים את פוליסת ביטוח הבריאות האחידה הבסיסית יהיה רובד נוסף, הרובד האמבולטורי המתייחס למגוון הטיפולים ללא אשפוז. רובד זה יכלול מספר כיסויים אפשריים אותם הלקוח יוכל לרכוש בנפרד, גם אם הוא רוכש כיסויים אלה מחברת ביטוח שונה מזו שממנה רכש את פוליסת ביטוח הבריאות המשלימה הבסיסית. כיסויים אלה הם ייעוץ ואבחון רפואי, בדיקות, ליווי רפואי, טיפולים עקב אירוע רפואי משמעותי (תאונה למשל), טיפולים בטכנולוגיות מתקדמות, אביזרים רפואיים, אשפוז בית וביטוח אחר. מבוטחים יהיו חופשיים לבחור איזה כיסוי נוסף לרכוש, אם בכלל.

חברות הביטוח יחזרו להשתמש בכתבי שירות

אם הרפורמה של שנת 2016 הביאה עמה איסור על חברות הביטוח להשתמש בכתבי שירות לצד פוליסות הביטוח שהן מוכרות הרי שלאחר הרפורמה החדשה כתבי שירות כאלה יחזרו להיות משווקים כחלק מן התחרות בין חברות הביטוח. כתב שירות הנו מסמך נלווה לפוליסת ביטוח ובו מפורטים תנאים למתן שירות למבוטח על ידי ספק השירות. חשוב לשים לב לתנאים המפורטים בכתבי השירות כדי להבין בדיוק מה כולל הכיסוי שאנו רוכשים.

ליאור מור

*אין במאמר זה, בחלקו או במלואו, כל המלצה או חוות דעת בכל הנוגע לכדאיות מוצר או חברה ואין האמור מהווה יעוץ מקצועי מכל סוג שהוא בתחום כזה או אחר.